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编辑词条原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位,在部份地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。 医学百科网-MedBaike. com
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对真实病因迄今尚未完全明了。目前研究表明,肝癌与下述因素有关。 医学百科网-MedBaike. com
(一)病毒性肝炎在中国,慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要病因。 观察表明:乙型肝炎病毒感染与肝癌发病率密切相关。如江苏启东县为肝癌高发区,其自然人群中血清乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)阳性率为24.8%,远高于一般地区的6%。肝炎患者HBsAg阳性者发生肝癌的比例为2.66%,而HBsAg阴性者仅1.39%。在乙型肝炎及肝硬变患者中肝癌发病率较一般人群高9-10倍,免疫组织化学和电镜研究中均显示肝癌周围的肝硬变组织中有 HBsAg存在(70~88%)。肝癌组织中也可发现有HBsAg及乙型肝炎核心抗原(HBcAg)。分子杂交技术表明乙肝病毒DNA与人肝细胞及肝癌细胞的DNA相整合,但DNA整合对肝癌的发生意义还待研究。
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(二)肝硬化 医学百科网-MedBaike. com
在中国,原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生的;在欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生的。
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(三)黄曲霉毒素
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动物实验证明黄曲霉毒素为很强的致癌物质。广西扶绥的调查表明,食物(玉米、花生等)霉变污染的黄曲霉毒素与肝癌的发生呈正相关。在启东县以含有黄曲霉素B的玉米喂饲麻鸭,可诱发肝癌。 医学百科网-MedBaike. com
(四)饮用水污染 医学百科网-MedBaike. com
(五)遗传因素
(六)其他 医学百科网-MedBaike. com
亚硝胺、有机氯杀虫剂、偶氮芥类等均为值得重视的致癌因素。中华分支睾吸虫刺激胆管上皮,也可产生胆管细胞癌。 医学百科网-MedBaike. com
目前一般认为,慢性乙肝病毒持续感染是肝癌发生的促进因素,使之对黄曲霉毒素等致癌物质敏感,在小剂量刺激下导致癌变。 医学百科网-MedBaike. com
一般分为:①块状型。直径在5cm以上;②巨块型。直径在10cm以上,可呈单块、多块和合块状,占77.8%。③结节型。癌结节直径在5cm以下,可有多个结节,占18.8%④弥漫型癌结节弥散分布,占1.45%。⑤小癌型。指单结节小于3cm者,占1.93%。组织学分型以肝细胞型最多,约占90%;胆管细胞型少见;混合型即上述两型同时存在,则更为少见。 医学百科网-MedBaike. com
按组织发生可将肝癌分为肝细胞癌、胆管上皮癌、混合性肝癌三大类。 医学百科网-MedBaike. com
(1)肝细胞癌:癌细胞起源于肝实质细胞。分化较好者,癌细胞类似肝细胞,分化差者,癌细胞异型性明显,呈多边形,胞浆丰富,呈颗粒状,明显嗜酸性染色,有时可见胆汁小滴,胞核大深染,可见多核分裂,癌细胞排列呈条索状或巢状,其间血窦丰富,无其他间质。此型最常见,约占肝癌的80%~90%。
肉眼可分为3种类型:
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(2)多结节型:可见多数癌结节分散于肝右叶和肝左叶,直径由数毫米至数厘米不等,以3~5cm为多。结节与周围界限不甚明确,被膜下的癌结节向表面隆起至肝表面凹凸不平。此型约占20%以下,由于结节较多,手术不易根除,宜做肝动脉栓塞化疗。
(3)弥漫型:为多数从米粒至黄豆大小结节弥散分布于全肝脏,呈灰白色,质硬,肉眼难将其与增生的假小叶区分。此型较少见,约占不到2%,亦不适合手术化疗,可考虑肝动脉栓塞化疗等。
转移途径:
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(1)血行转移,最早最常见; 主要通过血液循环,最早在肝内转移,引起多发转移灶。门脉主干可因此而发生瘤栓。肝外转移,主要转肺,其次为肾上腺、骨、肾、脑等。
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(2)淋巴转移多至肝门淋巴结,淋巴系统转移至肝的附近淋巴结,远方转移至锁骨上淋巴结。
(3)种植转移,少数可引起腹腔或盆腔的种植转移。
本病起病隐匿,早期缺乏典型症状。有些早期病例,仅甲胎蛋白检测阳性而无症状和体征,称亚临床肝癌。中晚期肝癌症状如下: 医学百科网-MedBaike. com
1. 肝区疼痛,多呈持续性肿痛或钝痛,肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈,疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂,坏死的癌组织及血液流入腹腔时,可突然发生剧痛,从肝区延至全腹;产生急腹症的表现,如出血多,可致休克晕厥。
2. 肝肿大肝呈进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满,如癌位于膈面,则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管,可在相应腹壁区听到吹风样杂音。
3. 黄疸晚期出现,一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管,或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。 医学百科网-MedBaike. com
4. 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。(考生要牢记多是漏出液还是渗出液,可相应复习渗出液和漏出液的鉴别这一知识点)。可有血性腹水,多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。 医学百科网-MedBaike. com
5. 恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等,少数肝癌者,可有特殊的全身表现,称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见,其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。(什么是伴癌综合征,很重要的名词解释)。
6. 转移灶症状肝内血行转移早,多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状,胸腔转以移右侧多见,可有胸水征。 医学百科网-MedBaike. com
包括:①肝区疼痛。呈钝痛或锐痛,间歇性或持续性,可延散至右肩或右背。若癌续发包膜下出血或破裂,则可有剧烈腹痛,重者伴发休克。②消化道症状。食欲减退、恶心、呕吐,有的有明显腹泻。这些症状往往与肝炎活动或肝硬变的症状不易区别。③全身症状。乏力、消瘦、全身衰弱,晚期呈恶液质。④发热。有些肝癌患者伴随发热,其与肿瘤组织坏死有关。⑤伴癌综合征。有的因肝癌组织异位,分泌胰岛素或分泌B细胞刺激因子,以致发生低血糖症。有少数病人可发生红细胞增多症,多因血循环中红细胞生成素增多有关。偶有高血钙症。 医学百科网-MedBaike. com
肝脏呈进行性肿大,质地坚硬,表面凸凹不平,可触到结节。边缘不齐,上腹部可因癌肿而隆起,如向上肿大,可使横膈抬高。肝癌内血管丰富纡曲,有时在腹壁可闻及血管杂音。黄疸多在晚期出现,或由于肝细胞坏死所致,或因胆管受癌肿压迫。肝门部的肿瘤压迫,可致进行性显著黄疸。因肝癌多伴发肝硬变,故可有肝硬变的体征,如腹水、静脉侧枝循环、脾肿大,门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张。 发生肺、骨、脑转移时均有相应症状。胸腔转移可出现血性胸水。
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可分三期:①期。无临床症状及体征者;②期。有症状与体征,介于期及期之间者;③期。出现恶液质、黄疸、腹水或远处转移者。据中国研究,从出现低浓度AFP阳性至期,自期至有症状的期,自期至病情严重的期,最后从期至死亡的整个病程,大致分别为10、 8、4、2个月,说明其自然病程约24个月,而过去认为肝癌平均病程为3~6个月,实系晚期病程。 医学百科网-MedBaike. com
症状及体征固然重要,但亚临床肝癌的早期发现,主要依赖普查或对高危人群普查。高危人群指年龄40岁以上、有5年以上肝炎史或血HBsAg阳性者。中国由于开展普查,发现亚临床肝癌切除后的5年存活率高达72.9%,使整个肝癌患者总的5年生存率提高到20.6%。
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1. 甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病情,术后复发和估计预后有重要价值。标准:①AFP>500μg/L持续4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。 AFP以放射免疫法检测,肝癌病人的阳性率为70%左右。当其血清浓度≥500ng/ml时,肝癌的诊断基本可成立。若仅低度升高(50ng/ml)或中度升高(200ng/ml±),则应密切监视,观察动态;若持续上升,应考虑患肝癌;若下降,则可能为肝炎活动。同时测SGPT有助于诊断,如SGPT高出正常数倍,慢活肝的可能性较大;如AFP及SGPT两者的曲线分离,SGPT下降而AFP上升,则肝癌的可能性很大。当然,还应结合其他肝功能检查,作全面观察分析,做出诊断。
2. 血清酶测定。GGTⅡ(γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。 医学百科网-MedBaike. com
3. B型超声显像,可显示直径为2cm以上的肿瘤。 应用AFP同时,应结合B型超声波检查有无癌性病灶,若发现病灶,而性质不易判明者,可在超声引导下行细针穿刺检查有无癌细胞。B 超发现的局部类圆形病灶,须与血管瘤或囊肿相鉴别。
4. 电子计算机X线体层显像(CT),可显示直径2cm以上的肿瘤,如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(1ipoidol-CTA),对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上,是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。 医学百科网-MedBaike. com
5. X线肝血管造影,选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节,阳性率达87%,结合AFP,阳性结果,可用于诊断小肝癌。DSA(数字减影肝动脉造影)可显示1.5cm直径的小肝癌。 由于大约30%的肝癌患者的AFP可呈阴性反应,故近年研究一些新的肿瘤标记,其中有:酸性铁蛋白、γGT同功酶、5-核苷酸磷酸二酯酶、醛缩酶-A、1-抗胰蛋白酶等。对AFP阳性患者,还可应用AFP异质体检测,有助于区别AFP像来自肝癌或其他产生AFP的病理情况。
(一)病理诊断
1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。
(二)临床诊断
1.如无其他肝癌证据,AFP对流法阳性或放免法>400μg/ml,持续四周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
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1. 继发性肝癌有肝外肿瘤表现,病情发展较缓慢,症状较轻,AFP检测一般为阴性,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2. 肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检查AFP或AFP异质体,密切随访病情。 医学百科网-MedBaike. com
3. 活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFP和ALT,如:①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高,或ALT持续增高至正常的数倍,则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离,AFP升高而ALT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。
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肝癌的并发症主要为消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等,这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因。
上消化道出血
上消化道出血是肝癌最常见的严重并发症,也是导致肝癌死亡最主要原因。导致上消化道出血的原因有: 医学百科网-MedBaike. com
(一)食管胃底静脉曲张 医学百科网-MedBaike. com
食管、胃底静脉曲张是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为:80%以上的肝癌患者伴有肝硬化,肝硬化可导致门静脉压力增高,食管、胃底静脉曲张,当门静脉或肝静脉阻塞,可加剧门静脉高压,导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血,引起上消化道出血;肝癌可加重肝功能损害,使肝硬化程度加重,导致门静脉高加剧;当肝癌病灶位于肝门部时,可压迫门静脉主干,也可使门静脉压升高。
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(二)凝血机制障碍
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肝癌患者由于正常肝组织减少,肝脏合成的凝血因子减少,凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进,血小板破坏增加,凝血机制也会发生障碍。此外,癌栓进人血液后,很容易引起急性弥散性血管内凝血(DIC),引起消化道出血。
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(三)胃肠黏膜糜烂
肝癌患者由于门静脉高压,常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂,引起出血。 医学百科网-MedBaike. com
肝癌结节破裂 医学百科网-MedBaike. com
原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症,发生率达9%-22.6%,发病较急,病情凶险,预后较差,早期诊断及时治疗对改善患者的预后有一定帮助。肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯,使静脉流出通道梗阻,引起静脉高压,从而引起出血和破裂。总地来说,可能与下列因素有关:肝癌恶性程度高,生长迅速,因而导致肿瘤相对供血不足,以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快,而肿瘤被膜不能伸展,则可导致肿瘤表面溃破,引起出血;肝癌缺血、坏死并继发感染,亦可导致破裂出血;肿瘤直接侵犯肝内血管,导致血管破裂出血;门静脉被癌栓栓塞后,表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死。溃破,亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时,易受外力冲击,肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。
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患者多以急性上腹痛就诊。开始多为上腹疼痛,突发者占 95%左右,随着病情发展,可逐渐发展到全腹,同时多伴有头昏。出冷汗。恶心、呕吐等表现。在肝癌自发性破裂出血时,亦有腹痛仅局限于上腹部者,且较轻微,这可能是位于肝脏浅表位置的较小癌结节破裂,出血较少,出血仅局限于肝包膜下,称肝包膜下出血。大多数患者可有面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉搏细数、血压下降。腹部压痛视癌肿破裂程度而异,破裂口小、出血量小者,腹部压痛可局限在病灶处或压痛不明显;破裂口大,出血量多者,对有全腹压痛,部分患者可有反跳痛及腹肌紧张,其原因可能是有小胆管破裂,部分胆汁流入腹腔刺激腹膜所致。出血量较大时,可见腹部膨隆,腹部叩诊呈实音,移动性浊音阳性,肠鸣音减轻或消失,血象检查可有血红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高。诊断性腹穿对肝癌破裂出血的确诊有着重要意义,常可穿到不凝固的鲜血。B超对那些一时难以确诊的病例有着极其重要的作用,可以明确诊断。
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肝性脑病:肝性脑病是肝癌终末期的表现,是导致肝癌死亡的主要原因(约为35%)。肝性脑病常系癌组织严重损害肝实质或同时合并肝硬化导致肝实质广泛破坏所致。上消化道出血、感染、低钾血症、手术打击、抽放腹水不当及应用大量利尿剂和有损于肝脏的药物是肝性脑病的常见诱因。目前仅能针对其诱因防治,仍缺乏有效的疗法。因病情较晚,治疗成功者鲜见。
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肝性脑病的发病机制目前尚不明了,可能与下列一些因素有关:
(一)氨中毒学说 医学百科网-MedBaike. com
正常情况下,氨的生成和清除保持着动态平衡,从而使血氨水平维持正常。肝功能严重受损时,血氨水平可升高。血氨水平升高可以是氨生成增多或(和)氨清除不足(鸟氨酸循环障碍)所致。 医学百科网-MedBaike. com
(二)假性神经递质学说
儿茶酚胺如去甲肾上腺素和多巴胺是神经系统中正常的神经递质,通常血液中的儿茶酚胺不能通过血脑屏障,故脑内儿茶酚胺必须依靠神经组织自身合成。蛋白质饮食中带有苯环的氨基酸如苯丙氨酸和酪氨酸,它们在肠道中经细菌的脱坡作用可形成苯乙胺和酪胺,此类生物胺被肠道吸收后由门静脉人肝。 医学百科网-MedBaike. com
(三)血浆氨基酸失衡学说 医学百科网-MedBaike. com
正常情况下,血浆中各种氨基酸的含量保持较适当的比例。AAA(芳香族氨基酸)大量进入细胞,使假性神经递质生成增多,并抑制正常神经递质的合成,最终导致肝性脑病的发生。血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。 医学百科网-MedBaike. com
血性胸腹水肝癌患者由于肝功能损害严重,白蛋白合成能力下降,加上门静脉高压常可导致腹水;当肿瘤细胞种植到腹膜时,亦可产生腹水,此时腹水多为血性;靠近横膈的肝癌结节破裂出血时,亦可使腹水变为血性;靠近横隔的肝癌直接浸润横陷及胸膜,可引起血性胸水;肿瘤转移至胸膜,亦可引起血性胸水。 医学百科网-MedBaike. com
肝癌患者由于抵抗力低下,常可出现感染。感染的主要部位为呼吸道、肠道、胆系及腹腔。感染的症状因部位不同而表现不同,如呼吸道感染,则主要表现为咳嗽、气急、发热;肠道感染主要表现为腹痛、腹泻;腹腔感染可有腹痛、发热。感染主要由细菌所致,真菌感染也不少见。 医学百科网-MedBaike. com
癌性发热在肝癌患者中较为常见,多为持续低度到中度的发热。癌性发热的主要原因是肝癌坏死后释放致热原进人血液循环所致。对癌性发热要与感染所致的发热相鉴别,前者抗菌治疗无效且除发热外并无其他明显不适症状,患者对解热镇痛药反应良好。
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肝癌患者多伴有肝硬化,肝硬化在肝功能失代偿时,常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现,而此时肾脏并无器质性病变,称此为肝肾综合征(或肝性肾功能衰竭,HRS人此类患者大多数有进行性加深的黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及顽固性腹水等肝功能衰竭的表现,疾病末期的特点是深昏迷、严重少尿和血压进行 性下降。 医学百科网-MedBaike. com
(一)肾交感神经张力增高
在肝功能严重受损的情况下,下列因素可使肾交感神经张力增高:①低血容量;②内脏血流动力学改变;
(二)肾素一血管紧张素系统活动增强
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在肝功能不全的肝癌患者,一般都有明显的肾素一血管紧张素增多,从而导致肾血管收缩。 医学百科网-MedBaike. com
(三)激肽释放酶一激肽系统活动异常严重肝硬化患者血浆中激肽释放酶和缓激肽减少,而血浆肾素与血管紧张素活性增强。这些综合性变化导致血管扩张剂活性降低而血管收缩剂活性增强,导致肾血管收缩。
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(四)前列腺素不足
(五)内毒素血症
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(六)假性神经递质蓄积 医学百科网-MedBaike. com
简而言之,肝功能衰竭时所发生的肾血管收缩因素可归纳为两大类:一类是肝功能严重障碍时产生的,或受损的肝不能从循环中清除有毒物质,如内毒素和假性神经递质等;另一类是低血容量与门静脉高压引起的有效循环血量减少。临床表现:肝肾综合证患者除低蛋白血症、门静脉高压、大述腹水及黄疽等肝功能下全的临床表现外,还具有肾功能衰竭的临来表现一肾功能衰竭的临床表现取决于发病的缓急,发病急者,可突然出现少尿、无尿、氮质血症等,病情在短时间内恶化。肝癌患者一旦出现肝肾综合征,其预后不佳。
肝癌早期症状:据流行病学调查,大约90%的肝癌与乙型或丙型肝炎病毒感染有关。乙肝表面抗原阳性,“两对半”阳性,丙肝抗体阳性都是肝炎病毒感染的标志。 医学百科网-MedBaike. com
预防对策:对35岁以上乙肝表面抗原阳性,患慢性肝炎,肝硬化5年以上,直系亲属三代中有肝癌家族史的人每半年检测依次甲胎蛋白和肝脏B超,是早期发现肝癌的最有效方法。 医学百科网-MedBaike. com
此外,注射乙肝疫苗;输血时保证血液制品未被肝炎病毒感染。酒精也是引发肝癌的一大敌人,因此预防肝癌应戒酒。
饮食中某些物质可防癌抗癌,有些物质又促癌致癌,因此良好的饮食习惯非常重要,特提出以下注意事项:
1、饮食要定时、定量、少食多餐对消化道癌症病人更合适。
2、多吃含维生素A、C、E的食品,多吃绿色蔬菜和水果。
肝癌切除后复发率很高。根据上海医科大学肝癌研究所的资料,过去大肝癌根治性切除术后5年复发率为61.5%,小肝癌亦达43.5%。近年分析308例术前甲胎球蛋白阳性,肝癌切除术后AFP均降至正常病例(属根治性切除较为可靠),其l,3,5,10年复发率分别为9.2%,38.8%,54.1%,85.0%。肝癌切除术后复发率以第3年以前为最高,一般以术后第2年为高发期。 医学百科网-MedBaike. com
癌复发是肝癌切除术后晚期死亡的主要原因。复发常见于肝内,少数为肺、骨等其他部位的转移。近期(1~2年)肝内复发多为原发灶肝内转移,远期(2~4年)肝内复发则不少为多中心发生者。根据不同的复发类型采取不同的治疗策略,如为单中心,可考虑再切除;如为多中心,宜采取介入及综合治疗。 医学百科网-MedBaike. com
由于肝癌会有家族史的可能性,导致很多人认为肝癌有遗传性。那么肝癌到底有没有遗传性呢?癌症的病因90%是外因性的,遗传在肿瘤的病因中所占的分量极小。除由多发性大肠息肉症演变而来的结肠癌,着色性干皮病演变成的皮肤癌等外,其他的癌症多被认为与遗传因素无明确关系。对于那些有数人同时或先或后患肝癌的家庭来说,也许共同的生活条件,比如共同接触了某种致癌物质,相同的饮食等会导致多人患肝癌,这与肝癌的遗传性关系不大。 医学百科网-MedBaike. com
总的来说,肝癌的遗传是没有根据的,之所以有家族倾向,我们可以从以下几个方面考虑:
1、乙型肝炎病毒的水平传播:肝炎病人的家庭成员接触极为密切,如有一个感染乙肝病毒,很容易在不知不觉中殃及其他人。此种情况也说明肝癌的家族倾向不能归咎于肝癌的遗传。 医学百科网-MedBaike. com
2、 乙型肝炎病毒的垂直传播:遭受乙肝病毒感染并成为长期病毒携带者的母亲,在分娩时或分娩后可能将病毒传染给新生儿。由于新生儿免疫功能尚未健全,不能有效地清除病毒而形成持续感染,以致发生慢性肝炎、肝硬化,最后演变为肝癌,这种情况常会被误认为是肝癌的遗传。
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