医学百科网-MedBaike. com 气胸是指无外伤或人为因素情况下,脏层胸膜破裂,气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况.肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸;继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸.按病理生理变化又分为闭合性气胸(单纯性) 、开放性气胸(交通性)和张力性气胸(高压性)三类。
本病发生原因和病理机制尚未十分明确。大多数学者认为由于胸膜下微小泡 (bleb)和肺大疱(bulla)的破裂所致。根据对特发性气胸患者肺大疱病理组织学检查发现,是以胸膜下非特异性炎症性瘢痕为基础,即细支气管周围非特异性炎症引起脏层胸膜和胸膜下的弹力纤维和胶原纤维增生而成瘢痕,可使邻近的肺泡壁弹性降低导致肺泡破裂,在胸膜下形成肺大疱。细支气管本身的非特异性炎症起着单向活瓣作用,从而使间质或肺泡产生气肿性改变而形成肺大疱。某些学者认为肺组织的先天性发育不全是肺大疱形成的原因。即由于弹力纤维先天性发育不良,而弹性低下,肺泡壁扩张形成大泡而破裂。Marfan综合征(一种先天性遗传性结缔组织缺乏疾病)好发自发性气胸即是典型的例子。国外有家族性自发性气胸报道,宫氏报道725例自发性气胸中有11例家族史,木村报道同胞兄弟同时发生自发性气胸,可能意味着遗传因素的存在。 医学百科网-MedBaike. com
3.特殊类型的气胸 (1)月经性气胸:即与月经周期有关的反复发作的气胸。本病于1958年首先由Maurer报道,并于1972年由Lillington正式命名为月经性气胸。其发生率仅占女性自发性气胸的0.9%,约占50岁以下女性气胸患者的5.6%。其发生原因主要与肺、胸膜或横膈的子宫内膜异位(endometriosis)有关。确切的发病机制至今未明。但人们提出一些理论试图解释本病的发生机制:①胸腔内子宫内膜异位学说:其理由是气胸发作和月经周期密切有关;许多病例发现在胸腔内有子宫内膜异位;本病右侧多见且和胸腔内子宫内膜异位位置是一致的;发病年龄在两者也是相同的。因胸腔有子宫内膜异位的存在,细支气管内子宫内膜病灶在经期时充血、肿胀,使管腔部分阻塞而形成“活瓣”作用,致使远端局限性充气过度导致胸膜破裂。但是也有不能解释的现象:因本病而开胸手术的病例未发现子宫内膜异位病灶者约75%;胸部子宫内膜异位症的患者常有胸腔积液,月经性咯血,而月经性气胸并不伴有咯血和胸腔积液,因此子宫内膜异位引起的月经性气胸只代表部分气胸的病因。②膈肌通道裂孔学说:从膈肌的胚胎发育和解剖生理来看,气体自腹腔进入胸腔的途径为:膈肌的先天性缺陷,如Morgagni孔和Bochdalek孔等;膈肌上正常的食管、主动脉及下腔静脉裂孔;膈肌先天性破裂。如膈肌异位子宫内膜脱落后形成裂孔,Meigs’综合征及肺结核患者气腹治疗后出现的气胸已经证实胸腹腔之间存在通路。但在男性中没有见到单因隔肌缺陷而发生自发性气胸者。国外曾发现1例自发性气胸伴气腹者,并试图通过放射性核素显像法来证明其胸腹间有交通,但结果不支持。上述资料进一步证实了女性特定的发病机制。在月经期间因有不均匀的子宫收缩可能使空气进入宫腔,并经输卵管到达腹腔。此时恰逢闭塞膈肌小孔的异位子宫内膜组织脱落,膈肌通道临时开放,在胸腔负压吸引泵的作用下将气体从膈肌裂孔吸入胸膜腔而发病;而非月经期时因黏液栓子封闭宫颈,阻断气体由生殖道进入胸腔。这种理论可解释本病许多临床征象,如做诊断性人工气腹者可诱发气胸;作输卵管结扎或子宫切除后气胸可治愈。然而具有膈肌子宫内膜异位症和缺损者少见,仅占19%,且不少病例经手术阻断膈肌通道后仍有复发,因此不能单用本理论作全面合理的解释。③Kovarik等理论:认为盆腔内的子宫内膜组织可能通过膈肌缺损或血流、淋巴途径播散到肺胸膜下形成病灶,并在月经期脱落造成肺内气体外漏而产生气胸。日本学者报道1例经开胸探查未见膈肌异常,而在破裂的肺大疱周围发现了子宫内膜组织,更加支持了本理论。④前列腺素(主要为前列腺素F2a)水平升高与月经性气胸有关:前列腺素可调节肺血管和支气管平滑肌的舒缩功能。Rossi认为本病是患者在月经期间血中前列腺素F2a水平上升,使支气管平滑肌收缩,气道内压力升高,促使肺泡及胸膜破裂形成气胸。且前列腺素F2a可引起子宫内膜坏死。但目前尚缺乏充足的证据。 医学百科网-MedBaike. com
(2)妊娠合并气胸:以生育期年轻女性为多。本病患者因每次妊娠而发生气胸。根据气胸出现的时间,可分为早期(妊娠3~5个月)和后期(妊娠8个月以上)两种。其发生机制尚不十分清楚。有人认为与肾上腺皮质激素水平的变化和胸廓顺应性改变有关。妊娠早期发生的气胸,有学者认为与肾上腺皮质激素水平下降有关(文献报道患者平时尿中17-羟类固醇含量为3.25μmol/24h(1.18mg/24h),而妊娠时则降至2.125μmol/24h(0.77mg/24h)。但也有认为妊娠时肾上腺皮质功能亢进,从而抑制了结缔组织损伤后的修复而引起。对于妊娠后期发生的自发性气胸,可能与胸廓顺应性低下而导致胸腔内压升高有关。 医学百科网-MedBaike. com
(3)老年人自发性气胸:60岁以上的人发生自发性气胸称为老年人自发性气胸。近年来,本病发病率有增高趋势。男性较女性多。大多数继发于慢性肺部疾患(约占90%以上),其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。发生机制尚不十分清楚,但可能在原有的慢性肺部疾病基础上,由于老年人全身组织和器官不断衰老,肺泡弹性降低,全身抵抗力减退,在一般的活动,甚至咳嗽、打喷嚏及屏气,大便时即可引起肺泡破裂导致气胸。 医学百科网-MedBaike. com
有些学者根据肺大疱或合并自发性气胸患者作开胸手术及组织学检查,将肺大疱分成3型:Ⅰ型:为薄壁囊肿,与支气管几乎不相通,基本属于肺外性质,单腔、腔内无小梁,直径一般为数厘米,有时可达15~25cm,普通X线胸片上显而易见。并形成张力性大泡性肺气肿。对本型作手术切除大泡,治疗效果最好。Ⅱ型:大泡为中等直径大小,纤维化厚壁,位于肺实质深部,属于肺内大泡。大泡内被许多间隔分开。胸腔镜下仅可见其表面部分。一叶肺内可见数个Ⅱ型肺大疱。患者可无症状。X线胸片亦可无表现。但大泡破裂时即引起自发性气胸。破裂的大泡在胸腔镜下一般可窥见。Ⅲ型:为大的肺大疱,且不只存在于一个肺叶内,泡内具有多个小梁,并与支气管广泛交通。本型是弥漫性大泡性肺气肿最常见的原因,一旦破裂即形成自发性气胸,本型发病率和死亡率均高。 医学百科网-MedBaike. com
2、原发性气胸:没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸,多见于20-40岁的青壮年,男性多见; 医学百科网-MedBaike. com
3、继发性气胸:继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸,如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。
原发性气胸通常是由于先天性肺组织发育不全,胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引起,病变常位于肺尖部;继发性气胸是由于原有的肺脏病变,形成胸膜下的肺大疱破裂或者是由于病变本身直接损伤胸膜所致。自发性气胸多为单侧,双侧同时存在仅占10%左右,继发性气胸则双侧同时存在的机率极大,患者气胸后常有突发胸痛,为尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重,多在前胸、腋下部,可放射到肩、背、上腹部,随之出现呼吸困难,严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系,单侧闭合型气胸,尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难,甚至肺压缩80-90%或仅在活动、上楼时稍感气短,而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难,即使肺压缩仅20-30%时也有气急。刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生,多不严重,无痰或偶有少量血丝痰,可能来自肺破裂部位。 医学百科网-MedBaike. com
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临床表现
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧胸痛、气急、憋气,可有咳嗽、但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 张力性气胸由于胸腔内骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍,病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常,常挣扎坐起,烦躁不安,有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。 在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,气急、胸闷等症状有时不易觉察,要与原先症状仔细比较,并作胸部X线检查。体格显示气管多移向健侧,胸部有积气体征。 医学百科网-MedBaike. com
手术目的首先是控制肺漏气,其次是处理肺病变,第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展,主要是手术方式的改进及手术器械的完善,尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步,手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口,又可以从根本上处理原发病灶,如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等,或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法,也是预防复发的最有效措施。 医学百科网-MedBaike. com
(1)手术适应证:①张力型气胸引流失败者;②长期气胸所致肺不张者;③血气胸患者;④双侧性气胸,尤其双侧同时发生者;⑤胸膜增厚致肺膨胀不全者;⑥伴巨型肺大疱者;⑦复发性气胸者;⑧月经伴随性气胸等特殊类型气胸;⑨青少年特发性气胸 (易复发或引起双侧性气胸)等。若影像学见到多发性肺大疱者则更是手术指征。 医学百科网-MedBaike. com
(4)效果及不良反应:国内赵氏等人报道70例自发性气胸的外科手术治疗,术后无并发症,均痊愈,随访1年复发率为1.2%。强调本病应适时外科治疗;以肺大疱缝扎术和切开缝合术为主,尽力避免行肺切除;壁层胸膜剥脱术及化学性烧灼是预防复发的重要措施。国内李氏等报道用开胸手术治疗52例自发性气胸患者,其中复发性气胸42例,首次发病经胸腔持续负压吸引肺复张不全者4例;双侧性气胸8例。全组术后治愈,随访6个月~12年,无1例复发。术后并发症2例(复张性肺水肿及机械通气致张力型气胸各1例)均经保守治疗恢复。认为气胸患者术前均应闭式胸腔引流;大泡以切开缝合或结扎为主;对合并肺气肿、肺组织弹性差或弥漫性大泡者,应以大泡结扎为主,防止由于缝线切割加重漏气;弥漫性胸膜下大泡,直径<1cm者可以不必处理,关胸前用干纱布摩擦胸膜,涂抹3%碘酊,促进胸膜粘连,可弥补术中大泡结扎或缝扎的不足,防止术后复发;术后6~8h即开始进行上胸管持续负压吸引,促进肺复张。国外报道肺部病灶及大泡明显者多首选肺部分切除术,其次为部分切除加折叠缝合或单纯缝合。大泡不明显或不能大面积处理的继发性气胸等多主张壁层胸膜部分切除。肺切除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可使术后气胸复发率分别降至2.3%和2%以下。Weeden等对233例自发性气胸患者作241次壁层胸膜切除术,并发症的出现率为3.7%,手术死亡率为0.4%。 医学百科网-MedBaike. com
(1)月经性气胸:①激素疗法:作用是抑制卵巢功能,阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落,达到控制症状的目的。常用的药物有孕激素、黄体酮、雄性激素等。某些避孕药物如达那唑(danazol,炔羟雄烯异噁唑)、炔诺酮(norethindrone)、异炔诺酮(norethynodrel)等也可使用。本法总的治疗效果约63%。其中达那唑作为首选药。本方法仅能控制症状,不是根治疗法;由于其不良反应难以长期维持用药,因此,一般仅适用于症状轻、不能耐受手术或术后复发者。②开胸手术:适用于保守治疗无效,反复发作症状严重的患者。手术包括单纯膈肌缺损修补,部分膈肌切除缝合,部分胸膜肺切除等。本法总复发率为37%。为了提高疗效,降低复发率,推荐在关胸前加用干纱布摩擦胸膜或撒入滑石粉等胸膜固定术。③妇科手术:适用于以上治疗无效,又无再次妊娠要求者,盆腔同时有子宫内膜异位症者。手术包括输卵管结扎术、卵巢切除术、子宫全切除术、双侧附件切除术等。目前认为子宫输卵管卵巢切除术是治疗月经性气胸最有效的方法,可使大多数患者获得痊愈。 医学百科网-MedBaike. com
(3)自发性血气胸:占自发性气胸的2%~12%。主要是气胸时脏层和壁层胸膜之间粘连带撕裂导致血管断裂引起的,临床上表现为气胸和血胸的症状(即液气胸和内出血)与体征及X线表现。①保守治疗:A.抽气排液,解除压迫症状,改善通气功能。一般抽液量在1000ml左右,必要时可重复抽吸。B.胸腔插管引流:用大孔径胸腔引流管作持续负压吸引,压力为-0.98 kPa(-10cmH20),促使肺的复张。对于胸腔无法引流的血块,可用肝素加生理盐水作胸膜腔冲洗。C.补充血容量,积极抗休克治疗。②胸腔镜术:主要具有清除血凝块、烧灼止血、修补裂口等作用,适用于:A.保守治疗无效,胸膜腔内持续出血者;B.胸腔内大量凝血无法引流者;C.持续漏气者。通过胸腔镜检查明确裂口部位及出血位置,估计胸腔内凝块多少和肺萎陷程度,及时清除血凝块,减少胸腔感染和胸膜粘连的发生率;经胸腔镜用激光或电灼器或强力的医用ZT胶等烧灼凝固或黏合漏气的裂口或出血的血管等。③手术治疗:适应证:A.保守治疗无效,或胸腔镜检术失败者;B.由于凝血致胸膜增厚者。 医学百科网-MedBaike. com