引起发热的原因很多,最常见的是感染(包括各种细菌感染,病毒感染,支原体感染等),其次是结缔组织病(即胶原病)、恶性肿瘤等。发热对人体有利也有害。发热时人体免疫功能明显增强,这有利于清除病原体和促进疾病的痊愈。而且发热也是疾病的一个标志,因此,体温不太高时不必用抗生素(如青霉素),可以选用适量解热镇痛药物(如阿司匹林)。但如体温超过40℃(小儿超过39℃)则可能引起惊厥、昏迷,甚至严重后遗症。故应及时应用退热药。如出现抽搐等症状应遵照医嘱服用镇静药(特别是小儿)。 医学百科网-MedBaike. com
1.稽留热(contimledfever)是指体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平,达数天或数周,24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期(图1-4-1)。 2.弛张热(remittentfever)又称败血症热型。体温常在39℃以上,波动幅度大,24h内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等(图1-4-2) 医学百科网-MedBaike. com 3.间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性。肾盂肾炎等(图1-4-3)。
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4.波状热(undulant fever)体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。常见于布氏杆菌病(图1-4-4)。 5.回归热(recurrentfever’)体温急剧上升至39°C或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病等(图1-4-5)。 医学百科网-MedBaike. com 6.不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 不同的发热性疾病各具有相应的热型,根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意:
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①由于抗生素的广泛应用,及时控制了感染,或因解热药或糖皮质激素的应用,可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型; ②热型也与个体反应的强弱有关,如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热,而不具备肺炎的典型热型。 医学百科网-MedBaike. com
发热本身不是疾病,而是一种症状。其实,它是体内抵抗感染的机制之一。发烧甚至可能有它的用途:缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使感染较不具传染性。这些能力应可以抵消发烧时所经历的不舒服。 医学百科网-MedBaike. com 不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。FUO有准确的定义,其包含3个要点:①发热时间持续≥3周;②体温多次>38.3℃;③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊断,但诊断要求却十分严格。 医学百科网-MedBaike. com
5.流行性乙型脑炎 有严格季节性,绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主,近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节,一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断 医学百科网-MedBaike. com
1.金黄色葡萄球菌败血症:有原发皮肤感染(如挤压疮疖切开未成熟脓肿),后出现毒血症症状,皮疹迁徙性病灶,考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主,诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据,血培养表皮葡萄球菌阳性(凝固酶阴性)多为污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染(如伤口感染,插管感染及败血症)。考虑本病的条件是:必须血培养2次以上阳性;分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似;临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转 医学百科网-MedBaike. com 2.大肠杆菌败血症:常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后(包括导尿)特点为双峰热、高热伴相对缓脉,早期出现休克(约l/4-1/2患者)且持续时间较长大多数白细胞增高,少数可正常或减少(但中性粒细胞高)。迁徙性病灶少见 医学百科网-MedBaike. com 3.厌氧菌败血症:致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是黄疽发生率较高(10%-40%)可能与其内毒素直接损害肝脏,和(或)产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用有关;局部或迁徙性病灶中有气体形成(以产气荚膜杆菌显著);分泌物有特殊腐败臭味;引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿;可有溶血性贫血及肾衰竭。
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4.真菌性败血症:常见有白色念珠菌(占大多数)曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌,咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长 医学百科网-MedBaike. com 5.少见的败血症:如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症,致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色素的杆菌。可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进入体内。局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速发展为败血症,可伴有迁徙性脓肿,主靠细菌学检查确诊
急性血行播散型肺结核(急性粟粒型结核)多见青少年儿童,尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急,高热呈稽留热或弛张热,持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱有些病例有皮疹(结核疹),胸部检查常无阳性体征,可有肝脾轻度肿大此病早期(2周内)难诊断的原因是肺部X线检查常无异常,结核菌素试验也可阴性(约50%),尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌(聚合酶链反应,PCR)及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。 医学百科网-MedBaike. com 2伤寒副伤寒以夏秋季多见,遇持续性发热1周以上者,应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化,由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是确诊的依据。肥达反应可供参考。 医学百科网-MedBaike. com 3细菌性心内膜炎凡败血症(尤其金黄色葡萄球菌所致)患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变,或不断出现瘀斑或栓塞现象,应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)或风湿性心脏瓣膜病史,少数偏前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热1周以上,伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长,超声心动图可发现赘生物所在的部位。 医学百科网-MedBaike. com 4肝腺肿 ①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起,多见于左右两叶,以左叶较多见感染来自门静脉系统者,右叶多见。特点是寒战高热,肝区疼痛,肝肿大压痛叩击痛,典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查,诊断符合率达96%。②阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热,肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液;脓液中找到阿米巴滋养体;免疫血清学检查阳性,抗阿米巴治疗有效可确诊。
2恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于20-40岁,以男性多见临床无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤瘙痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者;不明原因的发热,均应考虑本病的可能,确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。 医学百科网-MedBaike. com 3恶性组织细胞病本病临床表现复杂,发热是常见的症状。有的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感染等但经过临床系统检查治疗均无效,至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是:①临床似感染性疾病但找不到感染灶,病原学与血清学检查均为阴性;②进行性贫血、全血细胞减少显著;③肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著;④随病程进展进行性恶病质;⑤抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明,伴有肝脾肿大淋巴结肿大,而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者,须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病,则诊断基本可以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据由于骨髓损害可能为非弥漫性,或因取材较少,故阴性时不能除外必要时多次多部位检查。浅表淋巴结因病变不明显,故阴性也不能除外
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本病须与反应性组织细胞增多症鉴别如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎风湿病、SLE。传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞,甚至血细胞被吞噬现象。应注意:①有原发病;②所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞;③随原发病治愈,组织细胞反应也随之消失。 医学百科网-MedBaike. com 4急性白血病可有发热,经血涂片、骨髓检查可以确诊不典型白血病仅表现为原因不明的贫血与白细胞减少,易误为急性再生障碍性贫血,骨髓涂片有异常改变可以诊断。故临床遇有发热、贫血乏力、齿龈肿痛、出血粒细胞减少者,及时进行骨髓涂片检查。
2.结节性多动脉炎:表现为长期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节(下肢多沿血管走向分布,或成条索状)、肾损害血压高,胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉(三角肌或胖肠肌)活检 医学百科网-MedBaike. com (3)类风湿性关节炎:典型病例较易诊断少年型类风湿性关节炎(Still病),可有畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显,淋巴结肿大,肝脾肿大虹膜睫状体炎,心肌炎,白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性,抗核抗体与狼疮细胞均阴性。 医学百科网-MedBaike. com 4.混合性结缔组织病(MCTD):多见于女性特点是具有红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少,以发热症状明显。高滴度核糖核酸蛋白(RNP)抗体阳性抗核抗体阳性有助诊断。
9感染后低热 急性细菌性或病毒性感染控制后,仍有低热、乏力食欲缺乏等,与患者植物神经功能紊乱有关。 除以上病因外还可有伪热。 医学百科网-MedBaike. com
反复发热 1布氏杆菌病 流行病学资料是诊断的重要依据,如发病地区、职业与病畜(羊、牛、猪)接触史饮用未消毒牛、羊奶,进食未煮熟的畜肉史临床表现为反复发作的发热,伴有多汗,游走性关节痛神经痛、睾丸炎、肝脾及淋巴结肿大等血、骨髓培养阳性,血清凝集试验1:100见以上免疫吸附试验1:320以上,可助诊断。 医学百科网-MedBaike. com 2疟疾 以间日疟、三日疟较常见。遇阵一发性寒战高热、大汗,间日或间2日周期发作者及时查血涂片找疟原虫,可确诊。 3淋巴瘤 病变在内脏者,常表现为周期性发热(PeI-Ebstein热型)见于霍奇金病。有的浅表淋巴结肿大不显著而以深部淋巴结肿大压迫邻近器官出现的症状,如纵隔淋巴结肿大引起肺不张及上腔静脉综合征等。及时进行骨髓涂片检查找到Reed-Sternberg细胞或骨髓活检均有助诊断。
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4回归热 临床表现为周期性发热、起病急、寒战高热持续2-9d后体温骤降,大汗,无热期持续7-9d又突然高热,症状再出现,反复2-3次全身酸痛、肝脾肿大,重者有出血倾向黄疸,结合发病季节,有体虱存在或有野外生活蝉叮咬史须考虑到本病。根据血、骨髓涂片找到回归热螺旋体即可确诊 医学百科网-MedBaike. com
超高热 当体温调节中枢功能衰竭时可发生超高热对人体各组织器官,尤其脑组织损伤严重,引起脑细胞变性广泛出血深度昏迷,于数小时内死亡,需要积极抢救 1中暑或热射病。 医学百科网-MedBaike. com 2中枢神经系统疾病 如病毒性脑炎、脑出血及下丘脑前部严重脑外伤等。 3细菌污染血的输血反应。 医学百科网-MedBaike. com
发热很少是单一病理过程肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素,致使临床表现复杂,但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断了解原因不明发热病因分布的频率,有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程热型与临床特点,可分为急性发热(热程小于2周)、长期发热(热程超过2周且多次体温在38℃以上)、和反复发热(周期热)。一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数,以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见,结核病居第二位其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者,依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤,在原因不明发热中所占比例较既往增高。 医学百科网-MedBaike. com 原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者,则以肿瘤为多见。热程长无中毒症状,发作与缓解交替出现者,则有利于血管-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中,要密切观察病情,重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查,对明确诊断很有意义。 医学百科网-MedBaike. com
体温上升有两种方式: (1)骤升型:体温在几小时内达39~40℃或以上,常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。 医学百科网-MedBaike. com (2)缓升型:体温逐渐上升在数日内达高峰,多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病(brtlcell()sis)等所致的发热。 2.高热期 是指体温上升达高峰之后保持一定时间,持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时,大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天,伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平,体温调节中枢不再发出寒战冲动,故寒战消失;皮肤血管由收缩转为舒张,使皮肤发红并有灼热感;呼吸加快变深;开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。 医学百科网-MedBaike. com 3.体温下降期由于病因的消除,致热源的作用逐渐减弱或消失,体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平,产热相对减少,散热大于产热,使体温降至正常水平。此期表现为出汗多,皮肤潮湿。 医学百科网-MedBaike. com 体温下降有两种方式: (1)骤降(crisis):指体温于数小时内迅速下降至正常,有时可略低于正常,常伴有 大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。 (2)渐降(1ysis):指体温在数天内逐渐降至正常,如伤寒、风湿热等。 医学百科网-MedBaike. com
非感染性发热具有下列特点: 1热程长超过2个月,热程越长,可能性越大 2长期发热一般情况好,无明显中毒症状。 3贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大 医学百科网-MedBaike. com
实验室和辅助检查要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规病原体检查(直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测等)X线、B型超声、CTMRI、ECT检查,组织活检(淋巴结肝、皮肤黍膜)、骨髓穿刺等 医学百科网-MedBaike. com 对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值鉴于临床上治疗问题,对长期发热原因不明者,除肿瘤外可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度,选择特异性强疗效确切、副作用最小的药物,如甲硝唑治疗阿米巴肝病抗疟药治疗疟疾。大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药抗风湿药等,这些药物均有副作用(如药热、皮疹肝功能损害、造血器官损害等),如应用不当反而延误病情。须注意此方法有它的局限性,就诊断而言特效治疗的结果,一般否定意义较确诊意义大。如疑为疟疾者用氯隆正规治疗无效,认为疟疾的可能性很小。 医学百科网-MedBaike. com 编辑本段实验室检查项目及判定体温表显示的人体温度:36~37℃正常;37~38℃发热;38~39℃高热;高于40℃可能有危险性的高热。 检验项目选择: 血常规,尿常规,血沉,血钾、钠、氯化物检查,肝功能,肾功能,CO2结合力测定,血培养及药物敏感试验,血肥达反应,外斐反应,血涂片找疟原虫,脑脊液常规、生化及培养。 医学百科网-MedBaike. com 检验结果判定: (1)白细胞(WBC)总数及中性粒细胞白分比明显增高,提示各种原因引起的化脓性感染。 (2)白细胞总数增高或偏低,提示为某些病毒感染或伤寒病。 (3)白细胞分类(DC)检查中发现幼稚细胞,提示可能为白血病。 医学百科网-MedBaike. com (4)红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低,提示可能为某些严重感染或恶性肿瘤。 (5)尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多,尿蛋白增加,提示为泌尿系感染或肾炎、肾结核及肿瘤。
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(6)血沉增快,提示为急性感染、结核病、肿瘤或结缔组织病。 (7)肝功检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、麝香草酚浊度试验值增高,提示为有肝脏损害,胆红素值升高,提示为有胆道感染。 (8)血肥达反应阳性,提示可能为伤寒病。 医学百科网-MedBaike. com (9)外斐反应阳性,提示可能为斑疹伤寒。 (10)血培养及脑脊液培养如培养出致病菌,将有非常重要的临床意义。